Sağlık Hizmetleri – Doğrular ve Yanlışlar — Bilim ve Sanat

Türkiye’de sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu konusunda herkes oydaş. Hastanelere işi düşenler başta olmak üzere pek çok kişi ülkemiz sağlık hizmetlerinden yakınıyor. Ancak iş çözümlemeye gelince, görüşler farklılaşıyor. Son yıllarda yeni bir gelenek yerleşiyor: Çok yanlış bazı yaklaşımları genel geçer doğrular, hiç tartışılması gerekmeyen gerçekler gibi benimsetmeye çalışmak. Bu yanlış yaklaşımların ortak bazı özellikleri var: Hiçbirisi rakam içermiyor, elmayla armutu toplamak gibi birbiriyle ilgisiz değişkenleri karşılaştırmaya dayanıyorlar. Bu yazının amacı, bu yanlışları sergileyerek konuya çok yakın olmayan kişilerin de bu yanlışlara sahip çıkmalarını önlemek.

Birinci Yanlış: “Sağlık sigortası, sağlık hizmetlerini düzeltecektir, bir an önce genel sağlık sigortası kurulması halkımızın yararınadır.”

Hiç de değil. Herşeyden önce, “sağlık sigortası” demek, hizmeti sigorta etmek değildir, hizmetin bedelinin ödenmesini, hem de kişilerin aile bütçelerinden ödenmesini sigorta etmek demektir. Sigorta demek, prim toplamak demektir, sağlık sigortası adı altında kamu hizmeti için para toplamak ise, yeni bir vergi koymak demektir. Bu primlerin kimlerden, hangi kesimlerden toplanacağını merak edenler, Sosyal Sigortalar Kurumunun haline baksın: SSK gelirleri, işçilerin primlerinden gelir, işverenler (kamu işverenleri de içinde) SSK borçlarının çoğunu ödemezler, birkaç yılda bir çıkan yasalarla da affedilirler. O halde olası bir sağlık sigortasının primlerini de, kaynaktan, yani aylıktan kesme yoluyla ücretliler ödeyecek… Ya hizmet? Hizmeti görecek olan personel, bina, araç-gereç eskisinin aynı olduğuna göre, hizmet nasıl olur da artar? Ha, toplanan primlerin bu işlere yatırılacağını da düşünmeyin, çünkü gerçek amaç, kamunun sağlık hizmetlerinde yaptığı harcamaları azaltmak olduğuna göre (Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı bütçesinin genel bütçe içindeki payının gittikçe azalması bunu kanıtlıyor), toplanan primler, kamu bütçesinin geri çektiği payı kapatmak için -ancak- yetecektir. Bir başka deyişle, örneğin hastanelere genel bütçeden, şimdikinden daha az para ayrılacak, aradaki farkın primlerle kapatılması beklenecektir. Bu durumda hastanelerin yerin yatırımları ancak “kârlı” hizmetlere yapılabilecektir. Böylece, örneğin Orta Doğu’nun zenginlerine by-pass ameliyatı yapan, ama kendi bebekleri hâlâ zatürreden ölen bir ülke durumuna düşeceğiz. Gaziantep Tıp Fakültesi’nin Beyrut’taki Amerikan Tıp Fakültesinden boşalan pazara talip olduğunu düşünmemek elde değil. Yataklarda petrol şeyhleri, başuçlarında onlara hizmet eden, nöbet paralarını bile alamayıp her ay yüzlerce saat çalışan ucuz emek kaynağı, bir yetkilinin deyimiyle “enayi” hekimler… İşte özelleşen sağlık hizmetlerinin yaratacağı tablo.

Büyük ülkelerin, kendi sağlık sorunlarını sigorta yoluyla çözdüğü şeklindeki yanlış da yaygın bir kabul görüyor. Oysa, örneğin ABD, sağlık sigortasının en yaygın olduğu ve sağlık hizmetleri alanında en çok sorunları olan bir ülke. ABD’de gayrisafi milli hasılnın % 10,6’sı sağlığa ayrılıyor. Bu rakam, Türkiyedeki yüzdenin yaklaşık üç katı. Bu giderlerin 1984’re % 41,4’ü de federal bütçeden karşılanıyor. Buna karşılık, 1984’te 65 yaşın altındaki 35 milyon ABD yurttaşının sağlık sigortasının bulunmadığı, birçok kişinin sağlık sigortasının da yetersiz olduğu, yani gerekli hizmetleri kapsamadığı ABD kaynaklarında belirtiliyor (1). Bizde uygulandığında, bu gelir dağılımı bozukluğu ile insanların ne kadarının sigortasız kalacağını siz düşünün. Yine ABD’de 1986’da genel enflasyon % 1,1 iken, sağlık alanında fiyatlar % 7,8 artmış (1). Genel enflasyonun % 70’i geçtiği ülkemizde, sağlık sigortası yüzünden sağlık hizmetleri fiyatlarının kaça çıkacağını düşünmek bile güç.

Oysa sağlık hizmetlerinin giderlerini yurttaşların aile bütçelerini kırparak toplamaktan başka bir yol daha var: Genel bütçeden sağlığa ayrılan payı arttırmak. Ama bunun için, belki silah giderlerinden, belki hayali ihracat teşviklerinden kısıntı yapmak gerekecek…

İkinci Yanlış: “Sağlık hizmetlerinin bozukluğundan, başarısız hekimler (ya da beceriksiz başhekimler) sorumlu.”

Olur mu hiç? Hekimler elbette bir hizmet vermek istiyor, onların işi bu. Herkes gibi hekimler de işlerini iyi yapmak, iyi hizmet vermek ister. Karşılarında da hizmet bekleyen insanlar var. Aradaki yapay engeller, hizmet bekleyenler kadar hekimleri de üzüyor. Sağlık hizmetlerinin bozukluğundan kimin sorumlu olduğunu doğru olarak saptamak için, bu hizmetlerin iyi yürümesinden kimin sorumlu olduğunu saptamak gerekiyor. Eğer ülke bütününü göz önüne almadan tek tek olaylara bakarak karar verirseniz, o olaydaki hekimi ya da hastayı sorumlu tutmak kolaylaşır. Böylece ilâç fiyatlarındaki hızlı yükselişi karşılayamayan kişi bile, “aile bütçesinden gerekli parayı önceden ayırmadığı için” sorumlu tutulabilir; bir yetkilimiz de böyle bir açıklama yapmadı mı?

Eğer sorumlular bir-iki yerde ortaya çıkan tek tük olaylar olsa, o zaman o olaylardaki kişileri sorumlu tutabilirsiniz. Oysa, biz bütün ülkedeki sağlık hizmetlerinden söz ediyoruz. O halde daha “genel” bir sorumlu bulunması gerek. Sağlık hakkını, insanların doğuştan kazandığı bir hak olarak görenler, sağlık hizmetlerini kamunun sorumluluğunda sayanlar için, (yani bizler için) gerçek sorumlu, kamu giderlerinden sağlığa yeterli pay ayırmayan anlayıştır.

Yeni bir yasa çıkaracaksınız, hastanelerin işletme olması gerektiğini, yani kendi giderini karşılayacak şekilde kâr etmesi gerektiğini bu yasaya koyacaksınız, böylece başhekimleri kâr peşinde koşmak zorunda bırakacaksınız, sonra parasını ödeyemediği için hastanede rehin kalan hastadan da başhekimi sorumlu tutacaksınız. Bakın, bir sayın yetkili, hastanede rehin kalan hastalar konusudaki soruya nasıl yanıt veriyor: “(Parasız hizmet için) Uygulama aşamasında… vatandaşın köy ve mahalle muhtarından getireceği fakirlik ilmühaberi, mülki amirden alacağı bir belge yeterli olmaktadır… Yine de bu belgeleri getirmeyen olursa, başhekime geniş takdir yetkisi tanıdık, o konuda inisiyatif kullanacaktır.” (2) Bir-iki rehin olayı olsa, diyelim ki, başhekim ters bir kişi olduğundan böyle oldu. Niye rehin olayları son bir iki ayda bu denli çoğaldı? Bunun sorumlusu, hastaneleri işletme yapmaya çalışan yaklaşımdır.

Sağlık hizmeti iki türlü verilebilir: 1-Kâra yönelik olarak, 2-Hizmete yönelik olarak. Ülke bütünündeki sağlık sistemini kâra yönelik olarak düzenlerseniz, hizmet parası olana kayar. Hizmete yönelik bir sağlık sistemi kurabilmek için ise kamu giderlerinden herkesin gereksinimine göre yararlanabileceği bir hizmet ağı kurmaya yetecek parayı ayırmanız gerekir.

Üçüncü Yanlış: “Herşeyin bir bedeli vardır. Sağlık hizmetleri için de hizmeti kullanan kişi para ödemeli”.

Bu söz, sağlığı bir mal olarak gören anlayışın en tipik tümcesi. Ellili yıllarda kapitalist ülkelerde “refah devleti” adı altında ortaya çıkan, bizde de 27 Mayıs Anayasasına “sosyal devlet ilkesi” olarak yansıyan anlayış, sağlık hizmetini kamunun bir görevi olarak görüyordu. Oysa yetmişli yıllarda kapitalizmin yaşadığı ekonomik bunalımların nedenini, kamu giderlerinin çokluğunda arayanlar, bir “yeni-muhafazakâr akım” doğurdular. Ekonomik alanda Friedman, monetarizm, bizde 24 Ocak gibi terimlerle birlikte anılan, siyasal alanda ise Reaganizm, Thatcherizm gibi isimleri çağrıştıran bu akım, sağlık hizmetleri de içinde, her türlü hizmet giderini kamu bütçesine yük olarak görüyor. Bu nedenle de, sağlık hizmetlerinin bedelini kullanan kişinin ödemesi gerektiğini savunuyor. Oysa, sağlık, televizyon, buzdolabı gibi alınıp satılan bir mal olarak görülemez. İnsanların birarada bulunmalarının amacı, birlikte iş yapmak, birbirini korumak, kollamaktır. İsnan topluluklarının ortaklaşa başarabileceği işlerden birisi de topluma sağlık hizmetleri götürmektir. Bu hizmetin bedeli de büyük ölçüde genel bütçeden karşılanmalıdır. Sağlık hizmetleri bir bütündür. Koruyucu hizmetler gibi karşılığını hiç kimsenin ödeyemeyeceği ortak hizmetler vardır. Sağlık hizmetlerini ticari mal olarak düşünürseniz, (karşılığını ister nakit olarak sonradan alın, isterseniz önceden ve prim adı altında toplayın) bir kısım insanlara hiçbir hizmet götüremezsiniz.

Doğaldırki, bütün bunları dikkate almak için, sizin de sağlık hizmetlerinden kâr etmek gibi değil, ülkeye hizmet götürmek gibi bir endişeniz olmalı.

Dördüncü Yanlış: “Hastanelerimiz ucuz. Bakın, bu fiyata otel var mı?”

İşte, elmalarla armutları toplamanın bir örneği. Elbette, hastaneler otellerden ucuz olmalı. İnsan otele gezi amacıyla gider, genellikle. Oysa hastaneye yatma kararını hekim verir. “Ben fiyatını beğenmedim, hastaneye yatıp da ameliyat olmayayım, nane-limon daha ucuz kaynatıp içeyim” diyebilir misiniz? İnsanlar hastaneye kendi istek ve iradeleriyle gitmezler, zorunlu oldukları için giderler. Bu yüzden de çelik tencere fiyatıyla alüminyum tencere fiyatını karşılaştırır gibi, hastane ücretleri, otel ücretleriyle karşılaştırılmaz.

* * *

Sonuç olarak, “Ben sağlık hizmetlerine çok önem veriyorum” diyenlere, “Gerçekten önem veriyorsanız, genel bütçeden sağlığa ne kadar pay ayırdığınızı söyleyin” demek gerekiyor. Sağlık hizmetlerinin gelişmesi için, gayrisafi milli hasıladan sağlığa ayrılan pay artmalı. “2000 Yılında Herkese Sağlık” projesi içinde, Dünya Sağlık Örgütünün bu pay için önerdiği rakam, % 5. Belki unutan yetkililer vardır diye, anımsatalım: Bu projeyi Türkiye de imzaladı.

Gayrisafi milli hasıladan sağlığa ayrılan payın arttırılması için iki yol var: ya genel bütçeden sağlık payını yükselteceksiniz, ki bizim önerimiz budur ve genel bütçenin % 11’i ayrılırsa Türkiyede çok başarılı bir sağlık sistemi kurulabilir; ya da aile bütçelerinden, kişisel giderlerden sağlığa ayrılan payları arttıracaksınız, ki şimdi yapılan budur.

Aile bütçelerinden sağlığa ayrılan pay nasıl arttırılıyor? Bunun bir yolu, ücretli sağlık hizmetlerinin fiyatını yükseltmek; özellikle dar gelirli geniş kitlelerin kullandığı bir hizmet biçimi olan devlet hastanelerinde toplanan parayı arttırırsanız, bu kesimin gelirlerinden daha çok sağlık gideri toplanmış olur. Çözüm: Hastane giderlerini kamu bütçesinden karşılayıp, ücret almamak. Aile bütçelerinden sağlığa ayrılan payı arttırmanın bir başka yolu, ilâç fiyatlarını yükseltmektir. Böylece ücretlilere ödenen aylıkların daha büyük bir kısmı sağlık tekellerinin kasasına kâr olarak aktarılmış olur. Bu aktarımı ortadan kaldırmanın bir yolu, belki de tek yolu bir-iki büyük ilâç tekelini ulusallaştırıp pazarın kontrolünü kamuya geçirmektir. Aile bütçelerinden sağlığa ayrılan payı arttırmanın üçüncü yolu da sağlık sigortası için prim topluyoruz, görüntüsü altında yeni bir vergi getirmek ve ücretlerin kaynağında bu kesintiyi yapmaktır. İşverenlerden prim toplayamayan, ama işçilerden topladığı primlerin önemli bir kısmını ilâç tekellerine aktaran SSK’nın yaptığı, bundan başka bir şey değil. Şimdi, bu yolun geliştirilmesi gündemde.

Gerçek çözüm, genel bütçeden gerekli % 11 payı sağlığa ayırmakla başlıyor. Daha sonra bu paranın nasıl kullanılacağını, yapılacak bir sağlık planlamasıyla saptamak gerekecek. Bu çözümleri, şu ya da bu kişi değil, hizmeti sunanlar ve kullananlar, birlikte gerçekleştirecekler.

(1) Hoadley, John F., Health Care in the United States: Access, Costs and Quality, P.S., Spring 1987, Vol. XX, No.2, p 197-201.

(2) Arar, Faruk, Sazak, Ayşe Hastaneler Hasta, Milliyet Aktüalite, C.3, N.39, 5 Haziran 1988 içinde SSY Bakanı Bülent Akarcalı’nın açıklaması.

Hasan Caner
Bilim ve Sanat
Temmuz 1988, 91:18

2 Comments

Filed under bilim, makale

2 responses to “Sağlık Hizmetleri – Doğrular ve Yanlışlar — Bilim ve Sanat

  1. Pingback: Bilim ve Sanat yazıları | YERSİZ ŞEYLER

  2. Pingback: Korkma Evladım — derleme | YERSİZ ŞEYLER